医保政策_阜新蒙古族自治县中医医院

关于做好远安县城乡居民医保转诊、外报工作暂行意见

各定点医疗机称，各相关展室：

为了做好城乡参保居民在县外就医分级诊疗及结算报销工，确保参保居民医保待遇，保障城乡居民医保制度可持续发展，维护社会稳定、根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施方案》(宜府办法[2017]31号)《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》（宜人社规[2017]3号）、市人社局《医疗保险业务工作专题会议纪要》[2018]4号，结企《远安温分级诊疗实施方案》(远卫生计生皮[2015]63号)文件精神以及远安县外出务工、医疗机构服务能力等实际情，特整理此意见。

一、到县外定点医疗机构住院的，需经过远安县县级医院办理转诊，由医院分管领导审批签字。县级西院可以向县外市内定点医疗机构、市外医疗机构转诊，根括参保人病情和医院服务能力等实际情况不受市、省医疗机构级别限制。

二、参保人在乡镇住院转县级、县级住院转市级定点医院的，需通过健康之路转诊平台转诊。

三、转市外医疗机构住院的，由县级医院填写纸质转诊单、医院分管领导审批签字后，参保人及时到经办机构6号窗口办理网上转诊。

四、按照“就近就医”原则，在市内务工、居住或者特殊情况自主选择定点医疗机构先诊治后补办转诊手续的对象；急诊急救、突发疾病患者;精神疾病患者，高危孕产妇；孕产妇转诊至定点医院后出生的新生儿；法定传染病。以上对象县级医院应该建立“绿色”转诊通道，主动协助参保人办理基本医疗、健康扶贫纸质、网上转诊。对于以上对象特殊情况；部分医疗机构对部分病种实行减、免经基本医疗、大病保险报销后个人自付费用惠民政策的；经办机构与定点医院签订的限价、优惠协议病种，经办机构可以协助诊治医院在中心端办理基本医疗网上转诊。

五、市统筹区定点医院在接受参保人住院时，对于没有办理转诊手续的应该主动告知报销比例下调50%的的政策,引导参保人员回到当地就诊。对于符合经办机构中心端转诊条件、需经办机构协助医院转诊的，由诊治医院核实远安县建档立卡贫因人口身份，并督促参保人办理《远安县健康扶贫兜底保障县外定点医疗机构转诊单》，原则上不接受未办理健康扶贫转诊的患者入院，并告知“不办理健康扶贫转诊，此次发生的住院医药费用远安县健康扶贫医疗补充保险不予报销”政策并签字留存。

六、在宜昌市统筹区内，未实行转诊在定点医疗机构发生的住院费用，医保基金按照住院报销比例的50%支付(急症急救、突发疾病除外，不降低报销比例)。参保人员因急症急救、突发疾病，在宜昌市统等区非参保地定点医疗机构发生的住院费用按规定纳入基金支付且不降低报销比例，非急症急裁，突发疾病在非参保地定点医疗机构发生的住院费用医保基金不予报销。

七、在市外务工或居住的，原则上需要在县级医疗机构办理转诊，也可以事先电话报备，由经办机构做好报备登记，视同转诊，在市，省联网结算医院住院的，在网上即时结算，在非联网结算医院住院的，参保人因突发疾病或者按上述要求办理了转诊登记手续的，经办机构按照“个人自他总费用10%，其余部分按照本地三级医院医疗机构报销规定支付”办理报销。

八、参保人在市内定点医疗机构，市外联网医疗机构住院，医疗机构应办理“一站式”结算业务，并向参保患者提供加盖印章的结算单，不得要求参保人回到当地经办机构报销。

此意见自2018年1月1日起实施。

远安县医保中心 2018年4月13日

远安县城乡居民医保意外伤害管理暂行指导意见

　　为了使医疗机构、经办机构工作人员能够把握城乡居民医疗保险中的意外伤害范畴，统一参保人因意外伤害住院后的基本医疗、大病保险补偿口径，确保参保人利益及医保基金的合理支出，根据《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》(市政府第164号令)、《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》(宜府办法[2017]31号)、市人社局关于印发《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》(宜人社规[2017] 3号)相关规定，结合各县市区经办机构对意外伤害范畴实行情况，特制定此指导意见。

一、参保人因意外伤害住院，需填写《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》，表中“发生意外伤害详细经过栏”由患者本人(家属)签字、按指印;“证人栏”原则上由受伤地村(居)委会或用工单位签章，特殊情况的由第三人(证人)签字、按指印;医疗机构首诊医生、经办工作人员引导患者(家属)了解“具体内容栏”中的相关内容，告知经查证与申请表内容不符将要承担法律责任的后果。

二、医疗机构首诊医生、经办工作人员应该按照医学常识结合受伤史鉴别交通、刑事、工伤等属于第三人的意外伤害，证据较明确的，告知患者(家属)后不纳入基本医疗、大病保险补偿范围;有重大嫌疑但患者(家属)不认同的，可以向医保经办机构报备相关基本信息进行调查，经办机构及时反馈调查信息。

三、医疗机构接受参保人意外伤害住院后，督促、指导参保人(家属、监护人)及时完成《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》的填写及签章，并及时在城乡居民医疗保险系统中上传意外伤害审批信息.

四、应当由第三人负担的、应当从工伤保险基金支付的、应当由公共卫生负担的意外伤害医药费用不纳入基本医保基金支付范围。意外伤害住院医药费用应该属于第三人承担，但无法确定第三人、第三人无能力支付的，可以申请医保基金支付，申请时提供以下材料。

(一)个人申请书，内容含受伤原因、时间、事情经过、后期从第三方获得医药费用后退还医保基金的承诺，本人及第三人身份证复印件;

(二)政府职能部门的鉴定报告(如工伤鉴定报告、交通事故鉴定报告等)，对第三方具体责任的划定或无法确定第三人的书面意见;

(三)第三方无能力支付医院费用的相关法律资料(如法院调解书、判决书等)。或者乡镇人民政府及以上人民政府相关部门出具的证明材料。

五、根据意外伤害定义，以下常见情况属于意外伤害范畴，按照城乡居民医保意外伤害政策补偿:躯体、四肢、脏器等意外伤害损伤(含外伤性白内障、突发疾病导致的意外伤害);蛇、蜂等动物咬伤;内固定取出;颅骨修补;农药中毒;药物中毒、食野生菌等食物中毒、溺水等。无第三人的自残、自杀暂按照意外伤害纳入城乡居民医保补偿范围。

本指导意见自2018年8月31日实施，实施过程中特殊情况有争议的，由经办机构与定点医疗机构商判;遇上级主管部门政策调整后不同的，按照上级主管部门调整后的政策实施。

关于做好远安县城乡居民门诊特殊慢性病管理的通知

各定点医疗机构、各股室：

为了做好原新农合、城镇居民医保已经享受门诊慢性病政策待遇的患者与整合后的城乡居民医保门诊特殊慢性病政策待遇的对接工作、以及2018年度城乡居民医保门诊特殊慢性病申报工作，确保城乡居民门诊特殊慢性病患者享受政策待遇的连续性和规范性，根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（宜人社规【2017】5号）文件精神，结合远安实际，特制定其相关的管理办法：

一、定点管理

（一）定点医疗机构。远安县城乡居民门诊特殊慢性病市内定点医疗机构为：远安县内各乡镇卫生院、鸣凤镇社区卫生服务中心、县人民医院、县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心、宜昌市中心人民医院、宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、宜昌市第三人民医院、宜昌市中医医院、宜昌市妇幼保健院、三峡大学仁和医院、宜昌市葛洲坝中心医院、宜昌市优抚医院、当阳市精神卫生服务中心（限重性精神病）；远安县城乡居民门诊特殊慢性病市外定点医疗机构为：二级及以上公立医疗机构。

（二）定点医疗机构选择。一个保险年度内，门诊慢性病患者只能选择一家定点医疗机构就诊，中途不得变更医疗机构，若要变更必须在第二个保险年度变更（重新申报），在非定点医疗机构或者非选择的定点医疗机构发生的医药费用不予报销。选择市内定点医疗机构者，必须在医疗机构进行申报、登记、结算；选择市外定点医疗机构者需在县医保中心进行申报、登记、结算。

二、申报管理

（一）申报办法。经县级及以上（二级、三级）医院诊断明确（证明资料齐全）的门诊特殊慢性病，符合病种及准入标准按照《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》中的相关要求进行管理。对原新农合、城镇居民在2017年已经申报符合要求、疾病名称与2018年宜昌市城乡居民门诊慢性病相同、在享受门诊慢性病医保待遇的患者，不再另行申报疾病证明资料，县医保中心将门诊慢性病信息导入到城乡居民医保系统并反馈给各医疗机构（电子版），各医疗机构可以直接从患者到医院申请之日起的次月将医药费用纳入报销范围，医疗机构当月向县医保中心报送以下资料：《宜昌市城乡居民门诊慢性病申请表》（附件1）、身份证、社会保障卡或新农合卡复印件；对于新增加的门诊特殊慢性病对象或者以上对象在原基础疾病上增加门诊慢性病病种的，需按照要求重新进行申报。

（二）申报时间。高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症等二十四个病种于每年5月和11月向定点医疗机构提出申请；重性精神病、血友病、肺结核、脑血管病致瘫、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症等十一种疾病确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请。

三、评审管理

（一）定点医疗机构初审。各定点医疗机构要成立城乡居民门诊特殊慢性病评审小组并向经办机构报备，严格按照《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》对到本院申报的门诊慢性病疾病名称、准入标准、诊断证明、诊断依据进行审核，由评审小组集体评审经负责人签字，医院盖章后上报。各定点医疗机构不得将不符合疾病名称、准入标准和无县级以上（二级、三级）医院出具的诊断证明、相关诊断依据纳入门诊特殊慢性病管理，不得将限定范围外药品、诊疗、检查等费用录入到医保系统和纳入补偿范围，录入、纳入者由各医疗机构承担责任。恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院初审后将申办资料于当月25日前汇总报经办机构，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇；血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。

（二）县专家鉴定小组复审。成立远安县城乡居民、职工医疗保险门诊特殊慢性病专家鉴定小组（附件2），对全县城乡居民、职工医疗保险初审后先行享受待遇的人员每年6月、12月集中进行复审，对于不符合标准的，终止其先行享受的门诊慢性病待遇，其责任由各医疗机构承担。

四、慢性肾功能衰竭透析治疗管理

为了进一步减轻远安县城乡居民慢性肾功能衰竭透析治疗的医药费用负担，远安县内各定点医疗机构及部分县外协议医疗机构在收治城乡居民慢性肾功能衰竭透析治疗的门诊慢性病患者时，对于限定范围中的并发症治疗药物、透析费用、相关检查，实行限定补偿范围、限定透析服务包价格管理，并按照《远安县规范农村终末期肾病患者透析治疗新农合保障范围、提高保障水平实施方案》（远合管办【2015】11号）执行，方案中的药品、检查、治疗项目必须符合城乡居民所规定的目录。

（一）血液透析补偿范围

1．治疗项目。门诊血液透析费用、每月限一次血液透析滤过或者血流灌流（仅限二级及二级以上公立医疗机构明确诊断的乙型病毒性肝炎患者使用）费用。

2．药物。各类降压药物（限高血压病或肾性高血压使用）、护肾排毒药品（爱西特片、尿毒清颗粒）、抗凝药物（肝素、低分子肝素注射液）、治疗贫血药物：促红素（中、重度贫血使用，每周不超过1万U）；蔗糖铁注射液（每月使用不超过100mg）、城乡居民医保目录内胰岛素注射液及各种口服类降糖药物(限糖尿病肾病、合并糖尿病使用）、溶栓药（尿激酶注射液）、急救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、硝普钠、阿托品、地塞米松、葡萄糖酸钙、可拉明、回苏灵、络贝林、苯海拉明）、利尿剂、心衰及心绞痛用药（西地兰、地高辛、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）、改善透析患者能量代谢药物（左卡尼丁针），治疗肾性骨病药物（碳酸钙、阿法骨化醇）、软化内瘘瘢痕药物（复方七叶皂凝胶，限内瘘患者使用、每月不超过1支）、其他药物：鱼精蛋白注射液（限肝素过量引起的出血）、葡萄糖注射液、生理盐水。使用的药品不得超过常规治疗剂量。

3．检查项目。血常规、尿常规、电解质、肾功能、肝功能、血糖、血清铁甲状旁腺激素测定、每年限2次输血全套检查。

4．其它。输血费用、中心静脉置管手术（含相关耗材）及术后治疗中的换药费用、注射费、输液器及注射器费用。

（二）血液透析限价管理

使用一次性透析器进行血液透析的患者每次治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路及一次性透析器、注射器、输液器、注射费等费用，不包含药物、检查及输血费用）不超过500元；使用复用型血液透析器的患者每次血液透析治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路及复用型透析器、注射器、输液器、注射费等费用，不包含药物、检查及输血费用）不超过400元；血液透析滤过费用（含血液透析滤过费、血透监测费、一次性血管路及滤过器、注射器、输液器、注射费、生理盐水、肝素及低分子肝素等抗凝药物等费用，不包含其它药物、检查及输血费用）不超过800元；血流灌流费用（含灌流器、灌流监测治疗费、一次性血管路及滤过器、注射器、输液器、注射费、生理盐水、输血全套检查费、肝素及低分子肝素等抗凝药物等费用，不包含其它药物、检查及输血费用）不超过1300元。

城乡居民门诊慢性病其他政策及管理办法按照《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（宜人社规【2017】5号）实施执行。

附件：

1.宜昌市城乡居民门诊特殊慢性病申请表

2.远安县城乡居民、城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病专家鉴定小组名单

远安县医保中心 2017年12月19日

附件1：

宜昌市城乡居民门诊特殊慢性病申请表

姓名			性别	年龄		免冠登记照片
出生年月			联系电话
社会保障号（身份证号码）
村（社区）或学校（园、所）
家庭住址	市（县、区）乡镇（街道）村（社区）
医疗保险证号			申请病种
申请医疗机构				申请人签名
评审专家的评审意见依据：诊断：签名：年月日建议使用的药品、诊疗项目： 1． 2．
评审机构（专家组）意见（签章）：年月日		审核意见（签章）：年月日			复核意见（签章）：年月日

注：1、一张表只填一个申报病种；2、申报资料分病种分类归档。

附件2

远安县城乡居民、城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病专家鉴定小组名单

组长：朱小军

副组长：张景罗清平

成员：杨先全、舒惠蓉、张开平、谭小红、余美、蔡红明、吴奎

关于转发宜昌市城乡居民医保普通门诊统筹制度的通知

各定点医疗机构：

根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办法【2017】31号）、《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》（宜人社规【2017】3号）文件精神，现就城乡居民医保普通门诊统筹制度转发如下：

一、普通门诊待遇

一个保险年度内，参保居民在签约定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在100元以上900元（含）以下的，医保基金报销50%，单日支付限额20元（含一般诊疗费）。

二、签约管理

（一）城乡居民普通门诊统筹实行签约管理。参保居民在远安县内二级及以下定点医疗机构自行选择一家签约门诊医疗机构；未成年人可由监护人选择签约机构；在校学生可由学校统一选择签约机构，也可自行选择。参保居民未选定门诊医疗机构并签约的、或者在非签约医疗机构就诊者不得享受门诊统筹待遇。

（二）参保居民普通门诊选择定点医疗机构签约后在保险年度内不得变更，新保险年度需要变更签约机构的参保居民，可到新签约机构办理签约手续。

（三）凡属城乡居民二级及以下承办普通门诊统筹的定点医疗机构，不得拒绝参保居民普通门诊统筹签约。

（四）一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，签约医疗机构在门诊结算时只收取参保居民个人负担部分，其余部分与医保经办机构结算。

（五）城乡居民普通门诊统筹月拨付标准为每人每月5元，各乡镇卫生院（鸣凤镇社区卫生服务中心）、村卫生室一般诊疗费在门诊预拨基础上每人每月增加0.2元。

（六）参保居民在实行一般诊疗费管理的签约机构门诊就医，签约机构不再另行收取挂号费、诊查费、注射费以及药师服务费，结算时只收取一般诊疗费参保居民个人自付部分，其余部分按门诊预结算管理。

（七）参保居民在签约机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过3日，慢性病不得超过7日。门诊报销的处方需经本人在处方（处置单）右下角签字备查、公示。

（八）普通门诊定点医疗机构。远安县城乡居民普通门诊定点医疗机构为：县医院、县中医院、各乡镇卫生院（鸣凤镇社区卫生服务中心）、各村卫生室。未实行药品零差率销售和未纳入一体化管理的卫生服务站、个体诊所、民营医疗机构不纳入城乡居民普通门诊统筹定点管理。

三、医保经办机构与普通门诊签约医疗机构预决算管理

（一）月预决算。月预决算指标按上月有效签约居民人数和月拨付标准确定，签约医疗机构门诊统筹实际发生金额超过预结指标时，按当月预结指标结算，未超过的按统筹实际发生金额预结算。

（二）年度决算。签约医疗机构门诊统筹实际发生金额低于当年度预结总指标的：低于70%（含）的据实结算；高于70%的按照结余部分30%奖励给医疗机构，70%结转到门诊统筹基金下年度使用。签约医疗机构门诊统筹实际发生金额高于当年度预结总指标的，高出部分由医疗机构承担60%，门诊统筹基金承担40%。门诊统筹基金无结余时，不分担门诊签约医疗机构超预结算指标的医疗费用。

四、村卫生室（社区卫生服务站）门诊统筹管理

各乡镇卫生院应成立城乡居民普通门诊领导小组，明确专人负责辖区内卫生室（社区卫生服务站）普通门诊监督管理、月预决算和年度决算的统计报表、拨付工作；医保经办机构以乡镇为单位将月预决算及年度决算拨付给卫生院、卫生院将月预决算及年度决算拨付给各卫生室；各乡镇卫生院可以根据实施办法、实施细则、借鉴原新农合门诊统筹管理的经验，制定本辖区门诊统筹管理办法报医保经办机构审定后实施。

各医疗机构应组织单位相关人员和辖区内卫生室（社区卫生服务站）所有医务人员进行培训学习，确保城乡居民普通门诊在2018年1月1日实施，在实施过程中向参保居民做好政策的解释及门诊就医的签约、报销引导工作。

远安县医保中心

2017年10月12日

宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》(宜府办发[2017]31号，以下简称《办法》)的规定，制定本细则。

第二条城乡居民医保实行分级管理，按照经办职能划分为四级。

(一)市级医保经办机构负责本市城乡居民医保政策实施、组织协调、指导监督、统计分析、人员培训等工作，负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作;

(二)县市区(含西陵区、伍家区、点军区、猇亭区、高新区等)医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的经办业务管理、指导监督、统计分析、人员培训、基金的筹集和上解、定点管理、医疗费用审核与支付等工作，负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作;

(三)乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡居民医保政策宣传、组织参保登记和缴费等经办服务工作:

（四）社区(行政村)负责城乡居民医保的参保缴费工作。

第三条城乡居民医保基金管理办法另行制定。

第四条城乡居民医保基金纳入财政专户管理，实行收支两线，专款专用，并接受监督。

第二章参保缴费

第五条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

第六条城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个年度内按同一繳费标准一次性缴纳。

第七条城乡居民医疗保险费缴费期原则上为当年9月1 日至2月31日。新生儿可在非集中参保缴费期办理参保登记。

第八条城乡居民医保原则上以家庭为单位参保，城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续;农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续:在校学生由所在学校负责办理参保登记和缴费手续。

第九条符合参保条件的城乡居民(在校学生),按以下流程办理参保手续:

(一)新参保人员，由本人或代理人携带身份证等有效证件资料到居住地所在的村(社区)、学校办理参保登记;新生儿由代理人携带新生儿户口簿、《出生医学证明》、新生儿父母任意一方的社会保障卡(市民卡)或身份证等有关证件资料，到居住地所在的村(社区)办理参保登记。原已参加城乡居民医保的，可不再办理参保登记手续，按规定直接缴费。

(二)村(社区)，学校工作人员对登记资料进行审核，检查登记信息的准确性，并定期将纸质登记资料汇总后报送至乡镇(街道)。鼓励有条件的村(社区)和字校统一将参保登记信息直接录入城乡居民医保信息系统，并留存相关档案资料。

(三)乡镇(街道)对报送的资料核对无误后，将信息录入城乡居民医保信息系统，并留存相关档案资料。

(四)参保登记机构接收报送或上传的城乡居民参保信息后，在规定的时间内完成审核，并建立参保登记数据库。

第十条有关特殊困难群体认定的部门统一提供符合政策规定的特殊困难群体参保登记信息，并指定工作人员携带登记信息资料，在规定的时间内通过城乡居民医保参保登记机构分发到乡镇(街道)办理参保登记手续。

第十一条当参保居民姓名、身份证号、人员类别等登记信息事项发生变更时，应携带户口簿或身份证等变更事项对应的证明材料，到所在村(社区)、乡镇(街道)或参保登记机构申请登记信息变更。

第十二条当参保居民发生以下情形时，到参保登记机构办理注销停保手续:

(一)停保:包括按规定参加职工医保、参军和本统筹地区规定的其他情形。

(二)注销:包括死亡和本统筹地区规定的其他情形。

参保登记机构通过信息比对等方式发现参保居民存在上述情形时，经核实后应办理停保和注销手续。对于参保居民停保的，应在信息系统中进行标注;对于参保居民注销的，应封存其个人参保和缴费记录等相关信息。未按规定缴费的参保居民，通过信息系统按自动停保处理。

第十三条在本统筹区内不同医疗保险制度间转换的，按以下程序办理相关衔接手续:

(一)职工医保转为城乡居民医保:在职工医保中断缴费3个月内办理停保手续后，按规定办理城乡居民医保参保缴费手续的，自缴费次月享受城乡居民医保待遇。

(二)城乡居民医保转为职工医保:在就业地办理职工医保参保缴费手续的，按规定开始享受职工医保待遇，并同时中止享受原城乡居民医保待遇。在城乡居民医保参保年度内，原参保居民停保后，申请恢复城乡居民医保的，不再重复缴费。

第十四条已参保缴费的城乡居民，在待遇享受期不办理退费手续。在集中参保缴费期可办理退费手续。

第十五条人社、财政和地税部门应按照国家政策规定，及时向社会公告缴费时间、标准及缴费方式。

第十六条参保居民可通过以下方式缴纳医疗保险费:

(一)通过指定金融机构直接缴费:参保居民持社会保障卡(市民卡)、身份证或参保登记时开据的《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(个人)》到地税部门委托的金融机构，在规定时限内办理缴费手续，并领取缴费凭证。

(二)通过指定金融机构预存代扣:参保居民应在规定时限内将当年应缴费用足额存入加载金融功能的社会保障卡(市民卡)或地税部门指定的金融机构存折(卡)，金融机构代收个人缴费后，及时将扣款结果信息、资金到账凭证反馈当地地税部门;预存账户余额不足的，金融机构不予代扣。

(三)通过村(社区)归集缴费:村(社区)在规定时限内归集本辖区居民的医疗保险费，为缴费人提供缴费凭证，经汇总核实后，按规定时限凭《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(集体)》缴至地税部门指定的金融机构。

(四)通过地税部门办税服务厅直接缴纳。

(五)在校学生、在园(所)幼儿的缴费方式由地税部门、教育部门或学校(园、所)协商确定。

地税部门应及时将未缴纳医疗保险费的人员名单信息反馈乡镇(街道),通过乡镇(街道)督促村(社区)负责提醒参保居民缴费。鼓励有条件地区推广应用电子税务局、自助办税机、手机APP等多元化缴费方式，方便城乡居民缴费。

第十七条城乡居民医保个人缴费通过办税服务厅直接缴入国库的，地税部门应向对方开具税收通用缴款书或电子税收完税证明;通过指定金融机构缴纳的，由金融机构向对方开具省级地税部门统一印制的《湖北省个人缴纳社会保险费专用收据》;通过电子税务局缴纳的，可自行打印《湖北省地方税务局电子缴款凭证》，也可到办税服务厅或自助办税机打印电子税收完税证明;通过村(社区)归集后在指定金融机构缴纳的，由村(社区)向居民开具省级财政、地税部门统一印制的收据。

第三章医疗保险待遇

第十八条参保居民在集中缴费期内参保登记并缴费后，自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇;新生儿办理出生当年参保登记(缴费)手续后，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

第十九条城乡居民普通门诊统筹实行签约管理。参保居民在当地二级及以下定点医疗机构自行选择一家签约门诊医疗机构;未成年人可由监护人选择签约机构;在校学生可由学校统一选择签约机构，也可自行选择。参保人员未选定门诊医疗机构并签约的，不得享受门诊统筹待遇。

有条件的县市区，可在定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)统一签约，乡镇卫生院或社区卫生服务中心承担管辖区域内其他定点医疗机构门诊统筹就医结算管理。

第二十条参保居民普通门诊签约后在保险年度内不得变更，新保险年度需要变更签约机构的参保居民，可到新签约机构办理签纳王结。

第二十一条凡属城乡居民二级及以下承办普通门诊统筹的定点医疗机构，不得拒绝参保居民普通门诊统筹签约。

第二十二条一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，签约医疗机构在门诊结算时只收取参保居民个人负担部分，其余部分与医保经办机构结算。

第二十三条城乡居民普通门诊统筹月拨付标准为每人每月5元，实行一般诊疗费管理的基层签约医疗机构在门诊预拨基础上每人每月增加0.2元。拨付标准可随基金运行情况适度调整。

第二十四条医保经办机构与普通门诊签约医疗机构实行门诊费用预决算管理。

月预结算。月预结算指标按上月有效签约居民人数和月拨付标准确定，签约医疗机构门诊统筹实际发生金额超过预结指标时，按当月预结指标预结算，未超过的按统筹实际发生金额预结算。

年度决算。签约医疗机构年度门诊统筹实际发生金额低于当年度预结总指标的:低于70% (合)的据实结算;高于70%的按照结余部分30%奖励给医疗机构，70%结转到门诊统筹基金下年度使用。签约医疗机构年度门诊统筹实际发生金额高于当年度预结总指标的，高出部分由医疗机构承担60%，门诊统筹基金承担40%。门诊统筹基金无结余时，不分担门诊签约医疗机构超预结算指标的医疗费用。

第二十五条参保居民在实行一般诊疗费管理的签约机构门诊就医，签约机构不再另行收取挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费，结算时只收取一般诊疗费参保居民个人自付部分，其余部分按门诊预结算管理。

参保居民在签约机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过3日，慢性病不得超过7日。

第二十六条门诊特殊慢性病待遇。

(一)病种范围(35种)。高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗，肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。

(二)保障水平。在一个保险年度内，一般参保居民因门诊特殊慢性病发生符合规定的医疗费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付50% (器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，慢性肾功能衰竭透析按比例分段支付);精准扶贫建档立卡贫困居民因门诊特殊慢性病发生的合规费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%;在一个保险年度内，门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

(三)申请评审认定。符合门诊特殊慢性病病种范围的参保患者向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请并提交符合规定的证明咨料，各县市区医疗保险经办机构集中组织相关专家进行评审(必要时进行体检),符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

(四)门诊就医管理，符合准入标准的门诊特殊慢性病患者按《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(另行制定)有关规定实行“定点、定额、定项、定量”管理。

(五)未纳入《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》统一管理的原新农合门诊特殊慢性病病种已享受待遇的参保居民，由各县市区制定管理办法，可采取补充医疗保险等其他渠道予以解决，并确保不降低原有待遇水平。

第二十七条参保居民因病住院或门诊就医时，需持社会保障卡(市民卡)并刷卡登记;未持卡到定点医疗机构就诊或在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。

定点医疗机构要认真核对患者身份并做好就医数据信息录入;参保居民就医结算时，定点医疗机构应打印结算单和发票，并按结算数据收取个人负担部分，其余部分与医保经办机构按规定结算。

第二十八条参保居民由定点医疗机构接诊后,所患疾病需住院治疗的应收治入院，定点医疗机构不得推诿。

第二十九条参保居民在定点医疗机构发生的符合“湖北省城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录“以及我市有关规定的住院费用，统筹基金起付线标准(含)以下的，由参保居民个人负担;起付线标准以上统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民按比例负担。支付范围外的住院费用，由参保居民个人负担。

第三十条定点医疗机构提供医疗服务应坚持“临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、合理施治”的原则。参保居民就诊时，定点医疗机构应主动宣传医疗保险政策，如治疗中发生不符合医疗保险政策的费用时，应提前书面告知患者或亲属并由其签字确认。定点医疗机构未履行书面告知及签字确认程序，发生不符合医疗保险政策的费用由医疗机构负担。

定点医疗机构应提供每日费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第三十一条定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准，参保居民可自主选择不同档次的病房。

参保居民因病住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费列入支付范围;高于支付标准的，按支付标准的费用列入支付范围，超出部分由个人负担。

第三十二条参保居民因疾病需要出院带药按住院费用纳入统筹基金支付范围。带药量标准为：急性病不超讨7日，慢性病不超15日。

第三十三条参保居民因意外伤害住院治疗的，应如实填写《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。

第三十四条定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保人员，应详细询问外伤情况，并在病历中做好记录。定点医疗机构在医保入院登记时要做好外伤标志，并在3个工作日内及时向医保经办机构申报。属医保基金支付范围的，定点医疗机构可按医保规定结算;未按规定申报或不属医保基金支付范围的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用单次住院最高支付限额5000元，超过限额支付标准的合规医疗费用累计计入大病保险合规费用，由大病保险按政策给予补偿。

第三十五条城乡居民医保基金支付累计金额按自然年度核算。参保居民跨年度住院时，应在当年12月31日作年终结转，跨年度的住院费用按前后两个年度分开累计计算。上一个保险年度医保基金累计支付未超过基本医疗统筹最高支付限额的，起付标准计入入院时间所在保险年度，年终结转不再收取起付线;超过基本医疗统筹最高支付限额的按新保险年度第一次起付标准收取。

第三十六条医保经办机构应建立并完善住院转诊登记备案制度，转诊医疗机构必须是转诊所在地医保定点医疗机构。

参保居民因病情需要转诊，原则上限于本统筹地区内的定点医疗机构;在本统筹地区内跨参保地就医的，应到参保地医保经办机构办理相关手续。

参保居民需转本统筹地区以外住院的，由本统筹地区内具有相关疾病转诊资格的定点医疗机构填写《基本医疗保险转诊申请表》，经定点医疗机构医保办签署意见后，再报医保经办机构办理转诊登记手续。

危、急、重患者可先行转诊，但应在七个工作日内补办转诊手续，转诊手续有效期三个月。

第三十七条参保居民外出期间突发疾病，需要就地住院治疗的，应在当地医保定点医疗机构住院，并在入院的七日内向参保地医保经办机构办理外诊登记手续。因意外伤害住院治疗的，须同时登记备案。未按规定登记备案或核查与登记情况不符的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

第三十八条因突发疾病住院或办理转诊手续的参保居民异地发生符合规定的医疗费用，在个人自付10%后，其余部分按照本地三级医疗机构报销规定办理。住院医疗费用在实现异地就医联网结算的医疗机构网上结算，参保居民结算个人负担部分;未能实现异地就医联网结算的，医疗费用先由个人垫付，出院后凭社会保障卡(市民卡)、出院小结、费用汇总明细、发票原件和参保地本人有效银行卡(折)到参保地医保经办机构审核报销。

第三十九条参保大学生按照学籍管理规定、休学、实习、寒署假等不在校期间，因病在当地医保定点医疗机构住院，所发生的医疗费用按照转外就医办理。

第四十条参保居民未办理突发疾病登记或转诊手续自行到异地就医，或未在选定的医疗机构就医，或在门诊就诊和药店购药等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第四十一条低保患者在惠民医院住院医疗费支付范围内减免与报销之和不足80%、低保残疾患者住院医疗费支付范围内报销比例不足70%、严重精神障碍患者在精神病定点收治医院住院医疗费支付范围内报销比例不足70%的，其差额部分由医保基金补差。

第四十二条参保居民正常分娩发生的合规住院医疗费用医保基金最高支付限额1200元，分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按普通病种住院管理。

第四十三条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)其他不应纳入医保基金支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

参保居民或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人确无能力支付医疗费用后，方可申请医保基金先行支付。无法确定第三人的，可直接申请医保基金先行支付。申请时应提供以下材料: